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Antrag auf Mitgliedschaft in der
„Gesellschaft für interdisziplinäre Bildwissenschaft“
Dieses Anmeldeformular bitte ausfüllen, unterschreiben und an die folgende Adresse senden:
Prof. Dr. Klaus Sachs-Hombach
Eberhard Karls Universität Tübingen
Philosophische Fakultät - Institut für Medienwissenschaft
Abteilung für Medieninnovation und Medienwandel
Wilhelmstraße 50
72074 Tübingen
Germany
Fax: (+49-7071) 29-5586
Name, Vorname:
Straße, Hausnummer:
PLZ, Ort:
E-mail:
Tel:
Ich möchte Mitglied der „Gesellschaft für interdisziplinäre Bildwissenschaft“ werden
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Ort, Datum Unterschrift
Ermächtigung zum Einzug von Mitgliedsbeiträgen durch Lastschriften
An: Gesellschaft für interdisziplinäre Bildwissenschaft
Hiermit ermächtige ich Sie widerruflich, die von mir zu entrichtenden Zahlungen des Mitgliedsbeitrags (derzeit 30 Euro, Erwerbslose, Studenten etc. 15 Euro) bei Fälligkeit zu Lasten meines Kontos mit der
Nummer ,
Bankleitzahl
bei Kreditinstitut:
durch Lastschrift einzuziehen.
Wenn mein Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Kreditinstitutes keine Verpflichtung zur Einlösung.
Teileinlösungen werden im Lastschriftverfahren nicht vorgenommen.
Ort, Datum Unterschrift
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