| Mitgliederantrag |
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Antrag auf Mitgliedschaft in der „Gesellschaft für interdisziplinäre Bildwissenschaft“ Dieses Anmeldeformular bitte ausfüllen, unterschreiben und an die folgende Adresse senden: Prof. Dr. Klaus Sachs-Hombach Eberhard Karls Universität Tübingen Philosophische Fakultät - Institut für Medienwissenschaft Abteilung für Medieninnovation und Medienwandel Wilhelmstraße 50 72074 Tübingen Germany Fax: (+49-7071) 29-5586 Name, Vorname: Straße, Hausnummer: PLZ, Ort: E-mail: Tel: Ich möchte Mitglied der „Gesellschaft für interdisziplinäre Bildwissenschaft“ werden _______________ ________________ Ort, Datum Unterschrift Ermächtigung zum Einzug von Mitgliedsbeiträgen durch Lastschriften An: Gesellschaft für interdisziplinäre Bildwissenschaft Hiermit ermächtige ich Sie widerruflich, die von mir zu entrichtenden Zahlungen des Mitgliedsbeitrags (derzeit 30 Euro, Erwerbslose, Studenten etc. 15 Euro) bei Fälligkeit zu Lasten meines Kontos mit der Nummer , Bankleitzahl bei Kreditinstitut: durch Lastschrift einzuziehen. Wenn mein Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Kreditinstitutes keine Verpflichtung zur Einlösung. Teileinlösungen werden im Lastschriftverfahren nicht vorgenommen. Ort, Datum Unterschrift Den Antrag als pdf finden Sie hier. |